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（二）胎儿心功能评价方法2：血流频谱

1.二、三尖瓣血流频谱通过二、三尖瓣血流频谱评估心室舒张功能。正常的二、三尖瓣血流频谱包括舒张早期血流速度峰值E及舒张晚期血流速度峰值A。舒张早期血流速度峰值E与心肌的舒张和心室舒张产生的负压相关；舒张晚期血流速度峰值A与心室充盈时的心房收缩相关。

胎儿期舒张功能正常时，E峰小于A峰；随着孕周增加，心室顺应性增加，胎儿心室松弛功能的逐渐完善，E峰逐渐增加，A峰随孕周增加不明显，因此胎儿期E/A比值小于1，但随着孕周的增加E/A比值逐渐增加，足月时E/A比值接近1。E/A比值的降低说明心室充盈更多地依赖于心房的收缩，而不是心室舒张时的负压。慢性缺氧和心室负荷增加可能会损害心室的舒张过程，导致E/A比值的降低。在胎儿期因为胎儿的呼吸运动、身体活动和高速的胎儿心率有时会显著影响E/A比值，常常导致E、A波融合；另外心室受损的松弛性可表现为这一比率的上升、下降、或假性正常化，阻碍了该参数的有效性。

2.静脉导管血流频谱正常胎儿静脉导管的血流频谱呈连续单向双期双峰血流频谱,有两个波峰两个波谷，第一个波峰“S”峰（房室瓣的关闭下移导致心房压的下降），第二个波谷“V”（心室等容舒张房室瓣上移导致暂时的心房压上升），第三个波峰“D”峰（为心室舒张房室瓣开放，血流快速流入心室导致心房压下降），第四个波谷“A”谷（心房收缩）（图19-27）。

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Kessler等对160例正常胎儿静脉导管进行连续性测量发现：心室收缩期峰值流速（PSV）在孕21周至孕31周逐渐上升，此后保持不变直至40周；心室舒张期峰值流速（PDV）从孕21周至40周呈持续性上升；PIV搏动指数（PIV）从孕21周至40周呈下降趋势（0.57~0.44）。静脉导管频谱最重要的异常改变是出现反向的A波或A波消失，提示胎儿心脏舒张功能明显异常，胎儿预后不良甚至出现宫内死亡等，但需注意的是孕16周前静脉导管频谱可以出现生理性的A波消失或者反向，孕16周后出现的A波消失或者反向，随访后部分也可转为阴性。

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（三）胎儿心功能评价方法3：二、三尖瓣瓣环位移

1.M型超声心动图M型超声心动图可以应用于心脏的长轴视图，进行二、三尖瓣瓣环位移评估，以评价心室的收缩功能。测量方法：显示标准四腔心切面后，运用M型超声心动图将取样线分别置于二尖瓣后叶根部与左室游离壁交界处或三尖瓣前叶根部与右室游离壁交界处，测量时尽量使声束平行于心脏纵轴，两者之间的夹角20°，测量二尖瓣瓣环或三尖瓣瓣环从舒张末期至收缩末期最大的位移距离，即为二尖瓣瓣环收缩期位移（MAPSE）和三尖瓣瓣环收缩期位移（TAPSE）（图1）。

图1三尖瓣瓣环收缩期位移距离测量

研究显示MAPSE及TAPSE值随孕周增加而增长，与体重估计值相关，且TAPSE大于MAPSE。由于右室以纵行方向的浅层螺旋状肌肉为主，因此TAPSE能够非常好地反映右心室长轴方向纵向收缩功能，而左室是以环形肌收缩为主，该指标不适合左室收缩功能的评估。M型超声心动图评估二、三尖瓣瓣环位移在成人心功能评估中有较好的应用，但在胎儿中的应用还较少。现有的研究还没有不同孕周的MAPSE及TAPSE值范围。解剖M型超声心动图及STIC技术中的M型超声心动图解决了胎儿位置对传统M型超声心动图的限制，但是需要注意的是，两种方法所测的房室瓣位移值或有所差别，解剖M型所测值要大于传统的M型超声心动图。

2.组织多普勒技术（TDI）组织多普勒技术是利用组织运动信号的频率差进行成像，它通过改变多普勒滤波系统，调节增益和采用低通滤波器，滤除心腔内血流产生的高频率低振幅信号，只检测心肌运动产生的低频率高振幅信号，以频谱或彩色组织多普勒的方式对局部心肌运动进行测量和显示，进而实现心功能的评估。

TDI所测的瓣环运动速度是一个相对不依赖于前负荷的评价心室舒张功能的参数。心脏节律规则的胎儿二、三尖瓣环TDI运动速度曲线可见典型的三峰曲线：舒张早期E波：代表心室早期舒张；舒张晚期A波：代表心房收缩；收缩期S波：代表心室收缩。另外，还可显示心动周期的两个重要时相：等容收缩期（ICT）：A波终点至S波起点之间的间歇；等容舒张期（IRT）：S波终点至E波起点之间的间歇；测量心肌舒张早期峰值速度（E’）、舒张晚期峰值速度（A’）、及E’/A’值。

（1）频谱组织多普勒（S-TDI）：在频谱组织多普勒中，频谱纵轴代表多普勒频率差，也可以表示速度。测量方法：取心尖或心底四腔心切面观，将超声仪器设置于组织多普勒速度成像模式，然后将取样容积分别置于二尖瓣后叶与二尖瓣环连接处、三尖瓣前叶与三尖瓣环连接处，取样容积2mm，夹角20°。记录二、三尖瓣环纵向运动速度频谱（图2）。

图2二尖瓣瓣环（A）及三尖瓣瓣环（B）纵向运动速度频谱

Harada等最早将此方法用于胎儿，其认为正常胎儿二、三尖瓣瓣环的E’、A’及E’/A’值均随孕周增加而增加。曹荔等认为E’和S’随着孕周的增加而增加，但A’没有改变，三尖瓣环的E’、A’值大于二尖瓣环，这说明了胎儿期右室功能占主导地位。另外，E/E’也是一个常用的指标，在曹荔等研究中右心室和左心室E/E’值在整个孕期恒定，而Nii等提出E/E’随孕周增加而降低，在孕晚期开始保持恒定，而心衰的胎儿右室E/E’值明显增高。

S-TDI主要的局限性在于它只能测量心脏局部的运动，而不能同时测量心脏的多个部位。Dénes等发现该方法测得E’、A’及S’值具有机器依赖性，不同厂家生产的机器测量的数值有相关性但存在差异，所以不同的机器测量的正常参考值范围不同，建议用同一型号的机器对同一病人进行随访。

（2）彩色组织多普勒（C-TDI）：彩色组织多普勒速度成像中，组织运动速度依其速度快慢被编码成不同的颜色，再将组织运动的二维彩色多普勒信号叠加在二维灰阶图像上，形成二维彩色多普勒组织速度成像。

测量方法：在心尖或心底四腔心切面观，声波方向与心肌运动方向尽量平行（夹角小于15。），取样框包括二、三尖瓣环，并尽可能小，使得帧频达200fps以上。记录3~5个心动周期原始数据，然后离线运用相关软件进行分析。

用彩色组织多普勒速度分析房室瓣环运动的结果与频谱多普勒类似，二、三尖瓣瓣环的E’、A’、S’及E’/A’值均随孕周增加而增加，心衰的胎儿LVS’、RVS’/LVS’明显低于正常胎儿。值得注意的是S-TDI所测数值要高于C-TDI，因为C-TDI测的最大速度为所感兴趣区域最大速度的平均值。

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